Krankheitsbilder
Schielen
Schielen ist eine Störung des beidäugigen Sehens, die oft äußerlich sichtbar ist. Aber nicht immer ist ein Schielen so gut sichtbar wie auf dem Photo. Kleine Schielwinkel sind oft schwer zu erkennen (Mikroschielen). Aber auch der Eindruck, daß jemand schielen würde, kann täuschen (Pseudoschielen).
Augenstellung beim normalen Sehen: Wenn ein normalsehender Mensch einen Gegenstand ansieht, so sind beide Augen so ausgerichtet, dass das Bild des Gegenstandes genau in der Netzhautmitte abgebildet wird. Die Fixierlinien beider Augen sind auf den angeblickten Gegenstand ausgerichtet.
Augenstellung beim Schielen: Wenn die Fixierlinien beider Augen sich nicht im angeblickten Gegenstand treffen, so spricht man von Schielen.
Unterschiedliche Schielfomen
Begleitschielen: Die meisten schielenden Menschen zeigen ein Begleitschielen. Es tritt in der europäischen Bevölkerung in etwa 5,3 bis 7,4% auf, oft familiär gehäuft. In der Regel liegt beim Begleitschielen, unabhängig von der Blickrichtung, immer der gleiche Schielwinkel vor. Es gibt viele verschiedene Formen des Begleitschielens. Die wichtigsten sind unten erwähnt. Oftmals liegen auch Mischformen vor, so dass die Zuordnung nicht immer einfach ist.
Lähmungsschielen: Im Unterschied zum Begleitschielen wechselt der Schielwinkel beim Lähmungsschielen je nach der Blickrichtung. Werden die Augen in die Wirkungsrichtung des gelähmten Augenmuskels bewegt, so wird der Schielwinkel besonders groß und auffällig. Das Lähmungsschielen hat seine Ursache in der Regel in einer Nervenerkrankung.
Verschiedene Formen des Begleitschielens
Frühkindliches Innenschielen: Häufig liegt das Schielen seit der Geburt vor. Der Schielwinkel ist relativ groß.. Das schielende Auge weicht meist zusätzlich nach oben ab. Häufig ist ein Zittern der Augen nachweisbar und der Kopf wird schiefgehalten. Ein beidäugiges Sehen kann nicht nachgewiesen werden.
Erworbenes Innenschielen: Der Schielbeginn liegt oft nach dem ersten Lebensjahr. Häufig besteht eine mittlere Weitsichtigkeit, die oft an beiden Augen unterschiedlich ausgeprägt ist. Das schielende Auge ist meist schwachsichtig. Das Gehirn hat Anpassmechanismen an den Schielfehler entwickelt (Anomale Korrespondenz). Tritt das Schielen erst nach dem dritten Lebensjahr auf, so spricht der Augenarzt vom normosensorischen Spätschielen.
Mikroschielen: Meist fällt den Eltern kein Schielen auf, da der Schielwinkel sehr klein ist. Der Schielbeginn ist deshalb meist nicht bekannt. Diese Schielform wird in der Regel erst durch Vorsorgeuntersuchungen entdeckt. Die beidäugigen Sehfunktionen sind relativ gut entwickelt. Das Gehirn hat Anpassungen an den kleinen Schielwinkel entwickelt (Anomale Korrespondenz).
Außenschielen: Etwa 20% der Schielenden zeigen ein Außenschielen. Dieses kann konstant vorliegen oder häufiger nur zeitweilig, eher für die Ferne als für die Nähe. Außenschielen kann auch Jahre nach Schieloperationen wegen früherem Innenschielen auftreten oder nach Verlust der Sehkraft eines Auges.
Verstecktes Schielen
Verstecktes Schielen wird auch oft als latentes Schielen oder Heterophorie bezeichnet. Beim latenten Schielen zeigt der Betroffene nach außen keinerlei Anzeichen eines Schielens. In der natürlichen Sehsituation hält der latent Schielende seine Augen „gerade“. Mit besonderen Untersuchungsmethoden kann der Augenarzt nachweisen, dass die Augen des Patienten nur unter „Anstrengung“ gerade gehalten werden und eigentlich aus der richtigen Stellung zueinander abweichen möchten. Abweichungen nach innen, außen oder in der Höhe sind möglich. Der Augenarzt kann objektive oder subjektive Untersuchungsmethoden anwenden und er kann die Größe der Abweichung quantitativ bestimmen.
Die Kompensation eines versteckten Schielen verlangt eine gewisse Anstrengung. Dementsprechend kann es sein dass damit sehbedingte Anstrengungsbeschwerden auftreten, wie z. B. Kopfschmerzen. Ein verstecktes Schielen kommt bei ca. 80 % der Bevölkerung vor, aber nur ca. 10 % haben dadurch Beschwerden. Ein verstecktes Schielen ist also etwas mehr oder weniger Normales und braucht nur behandelt zu werden, wenn entsprechende Beschwerden vorliegen. Der Begriff „Winkelfehlsichtigkeit“ beschreibt ein verstecktes Schielen, so wie es mit der speziellen Methode des Polatests gemessen wird.
Pseudoschielen
Pseudoschielen beobachtet man besonders häufig bei kleinen Kindern. Es hat mit einem echten Schielen überhaupt nichts zu tun. Die Sehachsen des Betreffenden sind richtig ausgerichtet. Lediglich durch die bei kleinen Kindern noch etwas breite Nasenpartie und durch die zur Nasenseite noch zu kurzen Lidspalten wird dem Betrachter ein Schielen vorgetäuscht. Der Augenarzt wird sehr häufig wegen eines Pseudoschielens aufgesucht und kann dieses Pseudoschielen von einem echten Schielen unterscheiden. Diese Unterscheidung beim kleinen Kind ist besonders wichtig und sollte durch den Augenarzt erfolgen, weil in diesem Zusammenhang ein Irrtum sehr folgenschwer sein kann. Nur das Pseudoschielen „verwächst“ sich, d. h. durch das Wachstum des Kindergesichts verschwindet der Eindruck des Schielens.
Vorsorge/Früherkennung
Frühzeitige augenärztliche Untersuchung ab etwa 1 Jahr. Ggf. auch früher, insbesondere bei Fehlsichtigkeit eines oder beider Elternteile, bei Schielen (Strabismus) und/oder Schwachsichtigkeit (Amblyopie) in der Familie, aber auch anderen familiär gehäuften Augenerkrankungen. Selbstverständlich auch möglichst früh bei auffälligen Veränderungen (z.B. „weisse“ Pupille (Symptom bei angeborenem Grauen Star (kongenitale Cataract) oder frühkindlichem intraokularem Tumor (Retinoblastom)). Im Idealfall werden auffällige Kleinkinder vom aufmerksamen Kinderarzt zur Klärung überwiesen.
Untersuchungsmethoden
Schielwinkelbestimmung
Welche Untersuchungen bei einem Schielenden in Frage kommen, richtet sich danach, wie gut der Patient bzw. das Kind bei den Untersuchungen mitarbeiten kann. Die wesentlichen Untersuchungen werden kurz beschrieben. Jeder Augenarzt wird von Fall zu Fall die sinnvollsten Methoden suchen.
Sehschärfenbestimmung
Da schielende Augen oft schlecht sehen, ist die Bestimmung der Sehschärfe besonders wichtig. Angaben hierzu können Kinder allerdings meist erst im 3. Lebensjahr machen. Untersucht werden kann je nach Alter mit dem Lea-Test, mit Kinderbildern, E-Haken, Zahlen, Buchstaben oder Landoltringen.
Untersuchung des Auges (brechende Medien und Augenhintergrund)
Untersucht werden die Lider, die Bindehaut und Hornhaut, die Augenlinse, die Netzhaut und der Sehnerv auf krankhafte Veränderungen, besonders auf Trübungen durch Narben, einen grauen Star, Tumoren oder Fehlbildungen der Netzhaut oder des Sehnerven. Besonders bei Kindern, aber auch beim Erwachsenen, ist diese Untersuchung am besten bei durch Tropfen erweiterter Pupille möglich.
Bestimmung der Fehlsichtigkeit
Aus zwei Gründen ist die Bestimmung der Fehlsichtigkeit besonders wichtig:
1) Viele Schieler sind fehlsichtig (meist weitsichtig oder/und stabsichtig). Da der Schielwinkel in seiner Größe entscheidend von der richtigen Korrektur der Fehlsichtigkeit abhängt, ist deren korrekte Bestimmung ganz besonders wichtig. Gerade bei Kindern, aber auch beim Erwachsenen, sollte die Fehlsichtigkeit nur bei einer durch Tropfen erweiterten Pupille bestimmt werden. Nur durch die medikamentöse Ruhigstellung der inneren Augenmuskulatur kann die Fehlsichtigkeit objektiv bestimmt werden.
2) Da schielende Augen oft eine schlechte Sehschärfe haben, muss der Augenarzt diese zu bessern versuchen. Ob die Verordnung einer Brille ausreicht oder ob weitere Maßnahmen zusätzlich erforderlich sind, kann erst bei genauer Kenntnis der Fehlsichtigkeit und der erzielbaren Sehschärfe beurteilt werden.
Bestimmung der Fixation
Das menschliche Auge sieht nur mit der Netzhautmitte gut. Wenn wir einen Gegenstand ansehen (fixieren) so tun wir dies normalerweise mit unserer Netzhautmitte, der Macula. Das Auge fixiert einen Gegenstand normalerweise ruhig, das heißt ohne sichtbare Bewegung. Schwachsichtige Augen, wie sie bei Schielenden oft vorkommen, fixieren nicht immer mit der Netzhautmitte und auch nicht immer ruhig. Um über die Behandlung einer Schwachsichtigkeit entscheiden zu können ist die Kenntnis der Fixation besonders wichtig. Der Augenarzt prüft die Fixation bei erweiterter Pupille mit dem Augenspiegel.
Überprüfung der Beweglichkeit der Augen
Zum Ausschluss eines Lähmungsschielens und zur Unterscheidung seltener besonderer Schielformen ist die Prüfung der Beweglichkeit wichtig. Es wird geprüft ob der Patient einem Licht durch freie Bewegung seiner Augen nachblicken kann. In besonderen Fällen können auch besondere Untersuchungen an der Harmswand, an der Hessgardine oder am Synoptophor erforderlich werden.
Bestimmung des Schielauges
Der Augenarzt untersucht welches Auge schielt, ob immer das gleiche oder ob beide Augen schielen, ob das Auge ständig schielt oder nur gelegentlich, in welche Richtung es schielt und ob der Schielwinkel schwankt. Bei dieser Untersuchung soll der Patient konzentriert das Licht der Untersuchungslampe fixieren während der Augenarzt die Augen zeitweilig zudeckt.
Objektive Schielwinkelbestimmung
Die Untersuchung erfolgt ohne dass der Patient Angaben zu dem macht, was er während der Untersuchung sieht. Diese Untersuchung kann deshalb auch bei kleineren Kindern meist recht gut durchgeführt werden. Untersucht wird mit den verschiedenen Methoden des Zudeckens der Augen. Die Größe des Schielwinkels kann dabei nach den Bewegungsauslenkungen der Augen geschätzt oder durch Vorhalten von Prismen genauer bestimmt werden.
Subjektive Schielwinkelbestimmung
Hierfür gibt es eine Vielzahl von Methoden. Allen gemeinsam ist, dass der Untersucher sich nach den Seheindrücken des Patienten richtet. Diese Methoden setzen deshalb eine zuverlässige Mitarbeit des Patienten voraus, die oft erst im 6. bis 8. Lebensjahr vorliegt. Anwendbar sind diese Methoden nur, wenn ein beidäugiges Sehen vorliegt. Allen Methoden ist gemeinsam, dass durch den Messvorgang der natürliche Sehvorgang mehr oder weniger gestört wird.
Prüfung auf räumliches Sehen
Diese Sehprüfung erfolgt meist durch Ansehen spezieller Testbilder. Beiden Augen werden zwei weitgehend identische Bilder angeboten, die sich jedoch in einigen Objekten durch eine seitliche Versetzung unterscheiden. Durch diese Verschiebung der Bildinhalte entsteht für unser Gehirn ein räumlicher Seheindruck. Die Bildtrennung für beide Augen kann durch Polarisation, Rot-Grün-Trennung oder das Zylinderrasterverfahren bewirkt werden. Stereoteste sind in der Ferne oder meist in der Nähe durchführbar.
Behandlung/Operation
Behandlung Schielen
Die Behandlung des Schielens verfolgt verschiedene Ziele:
Behebung der Schielschwachsichtigkeit
Die meisten Schielaugen sind schwachsichtig. Darunter versteht man, dass solche Augen trotz des richtigen Brillenglases keine vollwertige Sehschärfe erreichen. Diese Augen haben durch Hemmungen, die das nichtschielende Auge am Schielauge hervorruft, das Sehen nicht richtig gelernt. Diese Hemmungen können so ausgeprägt sein, dass das Schielauge gar nicht am Sehen teilnimmt. Eine Förderung des schlechteren Schielauges ist nur möglich durch zeitweiliges Ausschalten des guten nichtschielenden Auges. Dies kann am effektivsten durch Abkleben des guten Auges mit speziellen Pflastern erreicht werden.
Darüber hinaus gibt es noch eine Reihe anderer Maßnahmen über deren Einsatz der Augenarzt im einzelnen Fall entscheidet. Die Behebung der Schwachsichtigkeit ist das erste und wichtigste Ziel der Schielbehandlung. Es sollte alles daran gesetzt werden, dass ein schielendes Kind möglichst zwei gleich gut sehende Augen bekommt. In unserer hochzivilisierten Welt sind wir auf eine gute Sehkraft beider Augen vermehrt angewiesen.
Für die Behebung der Schwachsichtigkeit steht in der Kindheitsentwicklung des Menschen nur ein Zeitraum bis zum sechsten oder achten Lebensjahr zur Verfügung. Ältere Menschen können das Sehen nicht mehr besser erlernen. Daraus ergibt sich, dass die Sehkraft in einer Altersphase des Menschen trainiert werden muss, in der noch keine Einsicht in die nicht immer beliebten Methoden erwartet werden kann. Das Therapieziel kann der Augenarzt nur erreichen, wenn auch die Eltern eines betroffenen Kindes konsequent mitarbeiten und sich gegen dessen vordergründige Interessen durchsetzen können.
Besserung des beidäugigen Sehens
Je später ein Kind zu schielen begonnen hat, umso wahrscheinlicher ist es, dass es eine gewisse Zeit ein beidäugiges Sehen erlernt hat. Das Gehirn dieser Menschen hat also gelernt, die Seheindrücke beider Augen gleichzeitig zu verarbeiten und zu einem gemeinsamen Seheindruck zu verschmelzen. Durch ein später aufgetretenes Schielen oder durch eine Zunahme des Schielwinkels ist es dann als Anpassung an diese Schielsituation zu einem Rückgang der Qualität des beidäugigen Sehens oder gar zu einem Verlust des beidäugigen Sehens gekommen. Solche Verschlechterungen können durch eine Korrektur des Schielwinkels in geeigneten Fällen behoben werden. Hier kann die Verordnung der korrekten Brille, die Verordnung einer prismatischen Korrektur oder eine Schieloperation erforderlich werden. Der Augenarzt muss hier im Einzelfall entscheiden welche Methode in Frage kommt.
Besserung der kosmetischen Situation
Viele Patienten oder Eltern sehen im Schielen hauptsächlich ein kosmetisches Problem. Dies ist aus der Sicht der Betroffenen absolut verständlich. Schielwinkel über 10 Grad sind in der Regel kosmetisch auffällig. Nicht alle Patienten können aber so operiert werden, dass am Ende ein kosmetisch gutes Resultat entsteht. Wegen der Anpassung des Gehirns an den Schielwinkel, kann es durch operative Parallelstellung der Augen zu Doppelbildsehen kommen. Deshalb prüft der Augenarzt vor jeder Schieloperation, ob das angestrebte gute kosmetische Ergebnis ohne Doppelbildprobleme erreicht werden kann.
Bei dieser Untersuchung kann sich ergeben, dass nur ein Teil des Schielfehlers operativ korrigiert werden kann. Ein Doppeltsehen nach der Operation ist sehr störend und kann zum Verlust der Kraftfahrtauglichkeit führen. Patienten, die kein beidäugiges Sehen erlernt haben, wie die meisten frühkindlichen Schieler, können oft auch kosmetisch befriedigend operiert werden. Ob dieser kosmetisch gute Effekt länger anhält, kann im Einzelfall nicht gesagt werden. Es ist durchaus möglich, dass z. B. ein nach innen schielender Patient Jahre nach der Operation langsam zunehmend nach außen schielt.
Okklusionstherapie
Die Okklusionstherapie wird hauptsächlich bei frühkindlichem Schielen, aber auch zur Verbesserung einer beispielsweise durch Brechkraftunterschiede beider Augen (Anisometropie) geminderten Sehschärfe eines Auges im frühen Kindesalter angewandt. Okklusion (v. lat. occludere= verschließen) heißt, das besser sehende Auge in bestimmten, vom Alter des Kindes abhängigen Intervallen abzukleben,
Durch das Abkleben des besser sehenden Auges wird das schlechter sehende „gezwungen“, aktiver am Sehakt teilzunehmen, um der Person eine möglichst gute visuelle Orientierung zu verschaffen; in der überwiegenden Zahl der Fälle kann auf diese Weise allmählich eine Sehverbesserung erreicht werden, häufig wird sogar bei Therapierfolg eine normale Sehschärfe erreicht, wobei ein möglichst früher Therapiebeginn Bedingung ist. Voraussetzung ist neben bestmöglicher Korrektion des Sehfehlers auch eine konsequente Durchführung der Okklusion. Die Erziehungsberechtigten müssen darüber aufgeklärt werden, dass eine solche Therapie u.U. über Jahre erforderlich sein kann. Bei erfolgreicher Verbesserung der Sehschärfe wird nach deren Stabilisierung die im zeitlichen Verlauf immer wieder anzupassende Okklusionstherapie stufenweise reduziert, bis sie schließlich ganz beendet werden kann.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Okklusionstherapie: die selten angewandte Penalisation, die Brillen-Okklusion und die Pflasterokklusion, wobei letztere am erfolgversprechendsten scheint.
Beispiele für Brillenokklusion: Quelle: Stetoskop.dk | Beispiele für Pflasterokklusion: Quelle: Augenärzte Wallisellen |
